相同抗体，双面攻击！72岁脑炎患者突发致命高血糖，幕后黑手竟是它…

RSRTJ
2025-08-14

头晕、走路不稳、说话不清…老人患罕见脑炎治疗好转后，一年半后症状突然恶化！抢救时血糖爆表至41 mmol/L（正常人空腹范围3.9~6.1 mmol/l），危急关头医生发现：脑炎和糖尿病的罪魁祸首，竟是同一种抗体！【1】


曲折的就医路：

从脑炎到糖尿病


李奶奶（化名），BMI 31kg/m2，有“耳石症”病史（良性阵发性位置性眩晕），她72岁时出现进行性走路不稳、手部精细动作变差、说话不清的症状。症状越来越重，还出现了看东西时眼球异常跳动（眼震）、动作不协调（共济失调）。


经过德国耶拿大学医院神经科医生的详细检查，包括脑部核磁（MRI）、脑电图（EEG）、神经传导检查和关键的脑脊液化验，最终确诊她患有“谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体相关性脑炎”。她脑脊液和血液中的GAD抗体水平都非常高（脑脊液GAD： 1：32，阳性；血清GAD水平：1000 U/ml，阳性），糖化血红蛋白（HbA1c 5.9%），OGTT实验显示糖耐量受损，空腹血糖正常。


医生立即给她进行了大剂量激素冲击治疗，效果不错，李奶奶的症状明显好转了。在随后一年半的定期随访她的神经状况一直比较稳定，甚至有所恢复，因此没有再使用其他免疫抑制剂。


然而，一年半后，李奶奶的老毛病又犯了，走路不稳、眼球运动障碍再次加重。这次入院检查结果让医生大吃一惊：她的血糖值飙升至惊人的41 mmol/L (738 mg/dL)，糖化血红蛋白（HbA1c）高达13.9%，已经发生了糖尿病酮症酸中毒（DKA）的前期状态（酮体弱阳性，pH和碱剩余尚在临界）。进一步检查发现，除了之前已知的GAD抗体（水平下降至100 U/ml），她还存在高滴度的胰岛细胞抗体（ICA， 1：320，正常范围＜1：10）和显着升高的酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A, 391 U/ml，正常范围<10 U/ml），而C肽水平（反映自身胰岛素分泌能力）仍在正常范围（2.5 ng/ml，正常范围1.1-4.4 ng/ml）。最终诊断明确：1型糖尿病。


柳暗花明：控糖是关键！


这次，治疗方向完全不同。医生立即启动了胰岛素强化治疗来控制她爆表的高血糖。令人惊奇的是，随着血糖水平迅速下降并趋于稳定，李奶奶那些困扰她的神经症状——步态不稳、眼球运动障碍——也在短短几天内显着改善了！ 这次甚至没有再用到免疫抑制剂。后续几个月，在胰岛素治疗下，她的血糖控制良好（HbA1c降至6.9%），C肽水平还有所上升（2.7 ng/ml，提示胰岛功能有部分恢复），神经状况也保持稳定。




幕后黑手：GAD抗体的“双面人生”


GAD的双重身份： 谷氨酸脱羧酶（GAD）是身体里的一个“多面手”。它既存在于大脑神经细胞中，负责把兴奋性的谷氨酸转化成抑制性的GABA（一种重要的神经递质，维持神经稳定）；也存在于胰腺的β细胞中，参与胰岛素的分泌调节。


GAD抗体的“双刃剑”： 当免疫系统出错，产生了攻击自身GAD的抗体（GAD抗体）时，它就可能同时攻击这两个地方：

  • 攻击大脑：导致神经兴奋性失衡，引发诸如脑炎（表现为共济失调、眼震、癫痫等）、僵人综合征、小脑性共济失调等自身免疫性神经疾病。

  • 攻击胰腺β细胞：破坏其功能，最终导致1型糖尿病的发生。


“抗体水平”与“表位”的玄机：

研究发现：

  • 严重的神经性疾病（如僵人综合征）通常伴随极高水平的GAD抗体（可能上万 U/ml）。

  • 典型的1型糖尿病中GAD抗体水平相对中枢神经疾病中的GAD抗体水平较低。

本文作者认为神经疾病相关的GAD抗体和糖尿病相关的GAD抗体，它们攻击GAD分子的表位可能不同（神经相关抗体倾向于识别“线性表位”，糖尿病相关抗体倾向于识别“构象表位”）。


关联与风险： 虽然并非所有GAD抗体阳性的神经疾病患者都会发展成糖尿病，但风险确实存在，尤其当同时检测到其他糖尿病相关自身抗体（如IA-2A, ZnT8A，IAA等）时，风险更高。反之，1型糖尿病患者也可能出现神经系统问题。


给医生和患者的启示：

早期诊断：对于表现出进行性神经症状的患者，如肌肉僵硬，动脉紧张，精细运动障碍或癫痫发作，应考虑自身免疫性脑炎，考虑筛查GAD抗体。


多系统表现：35%~46%抗GAD抗体阳性的SPS患者在起病3.5~4年后诊断TIDM,而抗体阴性患者发生的可能性较小【2】。诊断了GAD抗体相关脑炎（或其他神经综合征）的患者，务必将其视为潜在的1型糖尿病高危人群！在初次诊断和后续长期随访中，定期监测血糖和HbA1c至关重要。像李奶奶第一次入院时HbA1c（5.9%）虽在糖尿病前期范围，但未引起足够警惕。高血糖本身就能引发或加重神经症状。


无论是被诊断为自身免疫性脑炎还是1型糖尿病，都需要了解这两种疾病可能存在关联。如果出现新的或加重的神经症状（如头晕、走路不稳、抽搐、肌肉僵硬）或血糖难以控制，应及时告知医生，进行跨学科评估。


跨学科合作是关键：李奶奶的经历体现了神经内科与内分泌科（糖尿病专科）紧密协作的必要性。及时、全面的诊断和针对性的治疗（控制炎症、控制血糖）才能最大程度改善患者预后。


【1】Same antibodies, new questions: interdisciplinary diagnosis in a 72-year-old female patient with encephalitis，Inn Med (Heidelb) . 2025 Jun 16.   doi: 10.1007/s00108-025-01919-z.

【2 】Saiz A, Blanco Y, Sabater L, et al. Spectrum of neurological syndromes associated with glutamic acid decarboxylaseantibodies:diagnostic dues for this association!. Brain,2008,131(101:2553-2563.

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